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关于提升基层健康管理和卫生服务能力促进健康北京建设情况的报告

——2019年7月25日在北京市第十五届人民代表大会常务委员会第十四次会议上

北京市卫生健康委员会主任 雷海潮

主任、各位副主任、秘书长、各位委员:

  我受市人民政府委托,向市人大常委会报告提升基层健康管理和卫生服务能力,促进健康北京建设有关情况。

  经过多年发展,本市基层卫生服务网底基本建成,15-30分钟社区卫生服务圈基本形成,社区卫生服务人员力量逐步加强,政府保障与基本医保相结合的运行补偿机制日趋完善,社区卫生服务公益性和可及性得到保障,家庭医生签约服务、医联体建设等工作稳步推进,基层医疗服务能力有效提升,居民对社区卫生服务利用度和服务满意度逐年提高。

  一、基本情况

  截至2018年底,全市社区卫生服务中心有341个、社区卫生服务站1738个、村卫生室2613个,政府举办的社区卫生服务机构占85%左右。全市社区卫生服务机构完成标准化建设的达95%以上。计划新建和改扩建的525个村卫生室已完成479个,其余将于2019年底前全部完成。在全国率先开展村(居)公共卫生委员会建设,已建设村(居)委会公共卫生委员会5674个,完成率达84%,已有11个区实现全覆盖,健康北京建设工作网底更加坚实,群众参与卫生服务管理和评议机制更有保障。

  全市基层医疗机构在岗人员10.6万人。其中社区卫生服务机构在岗人员3.7万人,乡村医生3378人。全市社区卫生服务机构有全科医生6378人、社区护士4140人、预防保健(专职)3560人,建立家庭医生团队4316个。

  2018年基层医疗卫生机构总诊疗人次达到9519万人次。2017年实施医药分开综合改革以来,基层医疗卫生机构门急诊人数增幅超30%,多发病常见病逐步分流到基层医疗卫生机构,分级诊疗效果日益显著。今年6月15日实施医耗联动综合改革以来,基层诊疗量又增长了近10%,本市基层诊疗量已连续27个月增幅显著高于二三级医院。

  二、主要工作开展情况和成效

  一是多措并举,不断增强基层卫生服务能力。一方面,大力发展医联体,促进优质资源下沉。自2013年启动医联体建设以来,全市已建成59个综合医联体,通过专家定期出诊、查房带教、培训进修、预约转诊、远程会诊等方式,将优质医疗资源送到居民家门口。完善财政补助政策,明确下基层医生补助标准,并对公立医院予以补助。从2017年开始推进紧密型医联体建设,已建成34个紧密型医联体,进一步优化分工协作机制。2019年1-5月,上级医院2696人到基层带教,同比增长30.1%;1.2万人到基层出诊,同比增长8.6%。另一方面,不断加强基层卫生人才引进和培养。开展“十、百、千社区卫生人才”培养,已培养社区卫生首席专家26人、社区健康管理专家103人、社区卫生业务骨干1267人。将农村地区基层医疗卫生机构的本科生进京生源高校扩大到177所。委托首都医科大学针对农村本土青年开展临床医学大专学历的订单定向免费培养,连续三年共招生340余人。各涉农区通过公开招募、返聘退休医务人员等方式补充乡村医生岗位人员200余人。同时,积极推进信息互联互通。制定了《北京健康信息互联互通与大数据应用行动计划工作方案》,完成了包括基层卫生在内的行业卫生健康信息化顶层设计。实施基层医疗与公共卫生管理服务信息系统项目建设,满足当前基本医疗、基本公共卫生、家庭医生签约服务、分级诊疗等业务需求,预计2019年底完成。

  二是改善服务,切实提升居民对基层卫生服务的认可度。始终将做实做细家庭医生签约服务作为基层卫生工作重点,进一步完善签约服务内容,对签约居民全面实施“四个一”服务,优先做好老年人、高血压、糖尿病等12类重点人群的签约服务。积极探索信息化支持下的家庭医生签约服务,重点通过推广手机客户端应用,实现与签约居民交流互动,提供预约就诊、健康咨询、信息查询等服务。坚持中西医并重,不断加强基层中医药服务能力。实施中医药治未病工程,针对高血压、糖尿病等慢性病患者,推广中医治未病健康知识,提升其治未病保健技能,覆盖管理了18万市民。实施北京名中医身边工程,组建了390支名中医团队,覆盖所有社区卫生服务中心,通过名中医团队的传承带教,培养基层中医药骨干人才。同时,还积极推动基层医疗卫生机构不断改善医疗服务,在实施“先诊疗后结算”、两个月长处方和面向60岁以上老年人减免医师服务费等便民服务措施基础上,按照医耗联动综合改革的要求,新推出多项改善服务措施,包括:新增慢阻肺疾病一个月长处方服务;推进大医院的国家级、市级临床重点专科下沉,建立100个基层专科服务点;开展包扎、换药等适宜外科技术服务等。自6月15日以来,全市社区卫生服务机构提供五类慢性病长处方服务3395人次;90%的社区卫生服务中心能为患者提供包扎、换药等外科技术服务。

  三是完善政策,全力保障基层卫生事业改革发展。市政府高度重视基层卫生发展,不断加大投入。2016年起,将基层医疗卫生机构绩效工资总量上浮20%,并在绩效工资分配时向偏远地区倾斜。将乡村医生购买服务标准从每人每月1600元提高到3500元,山区、半山区可再增加500-2000元。完善乡村医生岗位人员社会保障待遇,对参加职工社会保险的乡村医生岗位人员,参照上一年度本市灵活就业人员缴纳社会保险最低标准予以适当缴费补助,对已参加城乡居民养老保险的乡村医生适当提高补助金额。同时,建立了基层绩效考核制度及激励政策,实施三级绩效考核,考核结果与市对区医改考核奖励及绩效工资挂钩。在年度医改工作考评中,社区卫生工作考评权重占到25%,医改督导考核奖励资金规模从2018年的3.2亿元增加至2019年的4.2亿元。医保政策也进一步向基层卫生倾斜。取消了医保基金对社区卫生服务机构总额控制。统一基层医疗卫生机构和二、三级医疗机构药品采购和报销目录。建立了不同级别、不同职级医师医事服务费价格,实行医保差异化报销政策,将参保职工基层门急诊就诊报销比例提高到90%,较二、三级医疗机构高10%-20%。在市政府领导协调下,落实“两个允许”要求,制定《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策,保障家庭医生签约服务工作的通知》,目前已经市领导批准,即将印发。

  三、当前面临的主要问题

  当前,本市在基层卫生发展的管理体制、运行机制等方面还不能完全适应新时代要求,在提升基层服务能力、促进分级诊疗、推进紧密型医联体建设方面,还需进一步加大工作推进力度。

  一是基层卫生服务能力仍需提升。人才匮乏制约了基层卫生发展,编制不足和编制不满问题并存,一方面,随着医改推进,基层医疗卫生机构诊疗总量不断增加,各项工作对服务数量和质量的要求也越来越高,而全市基层医疗卫生机构编制自2006年执行以来,并未按照实际服务人口和工作量的增长进行动态调整,基层医疗卫生机构出现缺编现象,使用外聘人员又难以解决财政补偿和同工同酬问题,基层卫生人员短缺问题日益突出;另一方面,由于待遇偏低、中高级职称结构偏低等因素,基层卫生工作职业吸引力不强,人才流失明显。由于国家对村卫生室人员未纳入事业单位系列,保障机制不完善,农村基层卫生人员的补充更为困难,本市虽从2017年开始定向培养乡村医生岗位人员,但与现有人员老化程度和退出速度相比,培养规模仍显不足。同时,当前基层基础医疗卫生服务能力尚显薄弱,加之宣传引导工作还不够有力,引导居民基层首诊还有很大潜力可挖。家庭医生签约服务内容吸引力不强,个性化、多样化签约服务形式不多,居民对签约服务的优势感触不深,签约积极性还不够高。此外,基层医疗卫生机构基础条件需进一步改善,个别街乡尚无社区卫生服务中心,机构用房面积不足问题仍存在,有的社区卫生服务中心服务人口庞大,机构和人员长期处于超负荷工作状态。

  二是基层卫生服务发展活力还不足。基层医疗卫生机构工资总额与二级、三级医院有较大差距,相同年资的医务人员薪酬待遇难以与专科医生持平,不利于基层卫生人才队伍稳定。符合医疗卫生行业特点的薪酬制度尚待健全,“两个允许”分配政策有待进一步落实,绩效考核和评价制度还不够健全,基层医疗卫生机构公益一类的单位性质,分配机制缺乏活力和激励作用,即使有了绩效考核手段,也难以把“蛋糕”做大,只能将原有“蛋糕”再分配,而且机构内部自主分配比例也有限,造成“多劳难多得”、“优劳难优得”,绩效激励作用不强,影响了基层医务人员推动基层卫生发展的主观能动性。调动大医院优质医疗资源下沉基层的激励和补偿机制还不完善,医联体内部各医疗机构间存在产权归属和财政投入差异,机构间联系松散,缺乏有效、可持续的长效发展机制,也影响了优质医疗资源到基层服务的积极性和主动性。家庭医生签约服务收付费和补偿机制尚未建立,家庭医生签约服务考核激励机制还不到位,在一定程度上也影响了家庭医生团队的服务效率。

  三是信息化互联互通和便民服务还存在一定差距。由于北京地区医疗机构隶属关系复杂多样,以及国家信息建设标准相对滞后等原因,不同隶属关系医疗机构及各专业领域之间信息系统尚难有效互联互通,资源共享和业务协同难度较大,造成大量信息孤岛和数据烟囱,难以满足医疗业务管理需要和居民服务需求。医疗卫生服务与互联网技术和信息技术结合也不够,信息化便民惠民服务和辅助决策不足。基层医疗卫生机构信息化基础较为薄弱,发展不平衡不充分。基层卫生日常数据汇总和分析还更多限于基层手工报表。在支撑家庭医生签约服务、医联体建设等核心业务所需的在线签约、信息互联互通、数据共享、医患互动、上下转诊等方面也缺乏统一的业务规范标准和要求。

  四是区级政府责任有待加强。区级政府是基层卫生服务体系建设和运行保障的主体,目前仍存在有的区政府责任落实不够到位的情况,对建设三级医院比较重视,舍得土地舍得资源,而对基层卫生服务保障和支持投入显得不足,有的区甚至仍然存在村级卫生服务空白状态,硬件设施条件也需要更新和持续改善。

  五是对基层卫生服务的定位还有认识错位和宣传不全面的问题。基层医疗卫生机构的定位是提供常见病、多发病的全科诊疗以及急危重症转诊服务,与二三级医院的专科服务明显不同。但长期以来将全科服务与专科服务进行简单对比的情况仍存在,以至于认为全科医生能力不及专科医生的偏颇印象影响基层医务人员的积极性和群众信任度。需要进一步加强宣传,积极正面引导。

  四、下一步工作思路

  我们将以党的新时代卫生健康工作方针为指引,围绕全市深化医改整体要求,力求补短板、强弱项,进一步加强基层医疗卫生服务体系建设,完善激励机制,推进紧密型医联体建设,提升服务能力,有力促进更加良好的分级诊疗格局。

  一是进一步强化基层卫生服务和治理体系建设。压实区政府发展基层卫生服务责任,完善基层医疗卫生服务体系建设,修订建设标准,推动社区卫生服务机构标准化建设。落实政府主体责任,督促各区进一步规划社区卫生服务机构,着力动态消除“服务空白点”,对于服务超负荷的社区卫生服务中心,增设分中心或增加社区卫生服务站建设,提高医疗服务可及性。今年年底前,完成46个乡村卫生室新建、改扩建任务,为80个偏远乡村每周至少开展1次巡诊,消除村级卫生服务空白状态。积极推动村(居)委会公共卫生委员会建设,年底前基本实现村(居)委会全覆盖,统筹协调各部门对公共卫生委员会运行给予政策支持。进一步理清村(居)委会公共卫生委员会工作人员职责任务以及工作机制,组织村(居)委会公共卫生委员会专题培训,确保村(居)委会公共卫生委员会积极发挥网底的组织协调宣传评议等作用。

  二是以紧密型医联体建设为抓手,着力提升服务能力。研究制定紧密型医联体建设指导意见和考核评价办法,2019年第三季度,启动紧密型医联体建设试点。通过实施管理一体化、医疗一体化、公共卫生一体化、医保政策一体化、信息一体化、品牌一体化的改革,打造集管理、责任、服务、利益、发展为一体的紧密型医联体,有效促进医联体内医疗机构分工协作,提升基层服务能力。创新紧密型医联体内招聘及用人机制,探索“医院招聘、社区使用”,“镇乡管理、村级履职”方式,促进人才向基层有序流动。探索通过政府购买服务的方式,盘活“存量”,引导大医院专科医生、社会办医疗机构以及退休居家医务人员等力量,提供基层医疗卫生服务,满足不同人群、不同层次的需求。

  三是大力发展“互联网+医疗健康”,推广智慧家医。实施北京市医疗信息互联互通方案和基层医疗与公共卫生管理服务信息系统项目,提高信息化水平,研究制定《北京市电子病历、电子医学影像共享建设工作方案》和电子病历共享工程二期建设技术方案,实现电子健康档案、电子病历和医学影像信息互联共享。继续推进“智慧家医”建设,推广智能化慢病管理平台、临床辅助决策支持系统和移动终端健康管理应用。借助手机客户端、微信等手段,强化医患沟通、建立医患互信、精准健康管理与咨询和就医指导等内容落实,实现在线预约、在线复诊、在线咨询及健康教育等服务,让居民“少跑路、少排队、少等候、少得病”。强化健康大数据应用,开展辖区居民健康状况评估和分析,为制定个性化、精准化健康管理措施提供支持,提高对居民健康管理的精细化服务水平。

  四是强化部门协同,进一步完善基层卫生相关支持政策。坚持政府在基层医疗卫生服务体系建设中的主导地位,加大投入,健全机制,制定完善基层医疗卫生机构绩效工资和保障家庭医生签约服务的激励政策。探索基层医疗卫生机构按照公益一类事业单位落实财政保障责任,按照公益二类事业单位实施绩效工资管理。落实“两个允许”分配要求,统筹平衡基层医疗卫生机构与公立医院绩效工资水平的关系,核定绩效工资总量,并建立动态增长机制。完善家庭医生签约服务政府补偿政策,建立家庭医生签约服务考核奖励机制,签约服务补偿标准为重点人群不低于100元/人/年、普通人群不低于50元/人/年,家庭医生签约经费的70%用于团队人员奖励,不计入绩效工资。建立农村地区补助机制,包括农村地区社区卫生人员岗位补助和巡诊服务补助,根据距北京城市中心的直线距离,将农村地区社区卫生服务机构划分为五大类,补助标准随距离远近而浮动。

  主任、各位副主任、秘书长、各位委员,习近平总书记指出,没有全民健康就没有全面小康,推动首都卫生健康事业高质量发展意义重大,我们将把提升基层健康管理和卫生服务能力作为重要工作、长期工作来抓,坚决贯彻落实党中央决策和市委市政府部署要求,在市人大监督下,努力做好体制、机制、政策设计,推进各项工作落地。不忘初心,牢记使命,为建设国际一流的和谐宜居之都贡献有力的健康力量。

  以上报告,提请市人大常委会审议。

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